医疗安全

【权威文献解读】CNAP-PPV的准确性验证

时间:2016-12-18

【摘要】

  本文就CNAP参数PPV的准确性进行详细阐述。至少5篇以上的权威文献已经证实,在利用脉搏压力曲线的技术监测手段中,CNAP提供的脉压差变异率PPV数?#30340;?#30830;切反应容量负荷的机体反应,预测容量状态,及时反应治疗的准确性[5-9]。CNAP-PPV与有创PPV高度一致,且完全无有创穿刺的并发症和潜在的风险,因?#21496;?#26377;很好的临床适用性。

 

【研究背景】

  静脉输注是治?#39057;?#34880;压、组织灌注不足、休克的基础。过去50年,中心静脉压 (central venous pressure,CVP) 常用于指?#23478;?#20307;治疗。然而2013年发表在《Critical Care Medicine》杂志(影响因子7.4,是非常权威的杂志)上的一篇文章对CVP用于指?#23478;?#20307;治疗提出了质疑,作者通过对43项、1802位患者共2105?#25105;?#20307;反应性研究进行了meta分析,认为CVP不能用于指?#23478;?#20307;治疗[1]。以容量方法指标监测血容量并预测输液反应是一个新的领域。大量的文献已经证实,在液体管理方面,PPV比CVP更加具有临床指导意义,且PPV是预测液体反应性最好的参数[2-4]。在利用脉搏压力曲线的技术监测手段中,CNAP提供的PPV数?#30340;?#30830;切反应容量负荷的机体反应,预测容量状态,及时反应治疗的准确性[5-9]

【研究目的】

  目的是研究在机械通气全麻手术中,CNAP-PPV与有创方式获得的PPV在预测患者液体反应性准确性方面的对比,?#28304;?#26469;评估CNAP-PPV在指?#23478;?#20307;管理方面的准确性及临床使用意义。

 

【研究方法】

  本次研究[5]选取了35位机械通气、全麻的外科手术患者,丙泊酚和瑞芬太尼的终浓?#30830;?#21035;为4μg/mL和4ng/mL。麻醉诱导前由CNAP监测患者血流动力学,诱导结束后,在CNAP手指套同一肢端进?#38656;?#21160;脉置管 (FloTrac™; Edwards Lifesciences, Irvine, CA)。麻醉诱导结束后,静脉输注6%?#19988;一?#28096;粉500ml。输液之前和停止输注3分钟后,记录MAP、心率、CO、SV、△PPART (即有创方式获得的PPV) 和△PPCNAP (即CNAP获得的PPV) 等血流动力学参数。

 

【研究结果】

1、液体反映性阈值对?#30830;治?/span>

  如图七所示。从图中我们能看出,△PPART液体反映阈值为10%,△PPCNAP的阈值为11%,两种方式获得的△PP(即PPV)在液体反映阈值方面相差甚微。

图7. △PPART和△PPCNAP箱形图分析。(Rs: responders, 对液体输注有反映; NRs: nonresponders, 对有液体输注无反映)

 

2、血流动力学参数对?#30830;治?/span>

  同时监测对输注液体有反映者和无反映者容量扩增前后的血流动力学参数。结果表明,在容量扩增以后,不管是对输注液体有反映者还是无反映者,△PPART和△PPCNAP均明显下降;在容量扩增之前,输注液体有反映者的△PPART和△PPCNAP数值均显著大于无反映者的数值;输注液体有反映者的的CO和SV均明显小于无反映者,△PPART和△PPCNAP两者整体趋势完全一致,如表二所示。

  表二:输注液体有反映者和无反映者容量扩增前后的血流动力学参数变化 (VE = volume expansion,容量扩增;CO = cardiac output,心输出量;SV = stroke volume,每搏输出量;△PPART = pulse pressure variations obtained with the arterial line,有创法获得的PPV;△PPCNAP = pulse pressure variations obtained with the CNAP device,CNAP提供的PPV;NS = notsignificant,无统计学意义;P1 表示液体输注有反映者容量扩增前后的统计学差异;P2表?#23621;?#21453;映者和无反映者基线的统计学差异;P3表示液体输注无反映者容量扩增前后的统计学差异)

 

3、PPVCNAP与PPVART相关性研究

  研究表明,在容量扩增之前△PPART和△PPCNAP显著相关,相关系数r高达0.9,且两者偏差?#37995;?.6%,如图8A所示;容量扩增之后,△PPART与△PPCNAP相关性依然很高,相关系数r为0.74,偏差为-0.9%,如图8B所示。

图8.容量扩增前后,PPVCNAP与PPVART相关性研究

 

4、灵敏度和特异性研究

  研究发现△PPART的灵敏度和特异性分别为90%和87%,曲线下面积为0.957±0.035;△PPCNAP的灵敏度和特异性分别为85%和100%,曲线下面积为0.942±0.040,如图9所示。综合灵敏度、特异性以及曲线下面积三个指标来看,△PPCNAP与△PPART准确性高度一致。

图9. ROC曲线显示PPVCNAP与PPVART预测液体反应性的能力

 

【小结】

  从上述阈值、血流动力学参数变化、相关性、灵敏度及特异性的结果可以看出,CNAP获得的PPV数值与有创方式得到的PPV数值高度一致。由此可以看出CNAP液体治疗与有创方式的液体治?#20973;哂型?#31561;的准确性,加之CNAP获取PPV数据,无需有创穿刺,完全没有有创穿刺带来的安全隐患和并发症,同时也没有一次性耗材,操作十分简单,所以临床应?#20204;熬案?#21152;广阔。

 

 

参考文献:

[1] Marik PE, MD, FCCM, et al. Does the Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? An Updated Meta-Analysis and a Plea for Some Common Sense[J]. Critical Care Medicine. 2013;41:1774-1781.

[2] Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T,Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Critical care medicine. 2009;37(9):2642-7.

[3] Biais M, Nouette-Gaulain K, Cottenceau V, Sztark F, et al. Uncalibrated pulse contour-derived stroke volume variation predicts fluid responsiveness in mechanically ventilated patients undergoing liver transplantation. British journal of anaesthesia. 2008;101(6):761-8.

[4] Monge Garcia MI, Gil Cano A, DiazMonrove JC. Brachial artery peak velocity variation to predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients. Critical care. 2009;13(5):R142

[5] Matthieu.B., Laurent.S., Laetitia.O., et al. The Ability of Pulse Pressure Variations Obtained with CNAP™ Device to Predict Fluid Responsiveness in the Operating Room. anesthesia-analgesia, 2011,523-528.

[6] Monnet.X.,  Dres.M., Ferre.A., et al. Prediction of fluid responsiveness by a continuous noninvasive assessment of arterial pressure in critically ill patients: comparison with four other dynamic indices. British Journal of Anaesthesia. 2012,109 (3):330–8.

[7] Jan.B., Lenka .H., Jiri.P.,et al. Fluid management guided by a continuous non-invasive arterial pressure device is associated with decreased postoperative morbidity after total knee and hip replacement. BMC Anesthesiology. 2015,15:148-158.

[8] Martin.S., Helga .P.,Christian.W., et al. Evaluation of a novel automated non-invasive pulse pressure variation algorithm. Computers in Biologyand Medicine. 2013,43:1583–1589.

[9] Matthieu.B., Laurent .S., Aurelie .M., et al. Automated, continuous andnon-invasive assessment of pulse pressure variations using CANP system. J Clin Monit Comput. 2016,6.16

 

 

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